ИСТИНА

Введение Хирургия опухолей центральных извилин головного мозга характеризуется высокой частотой послеоперационного моторного дефицита. Для минимизации стойкого неврологического дефицита используется комплекс пред- (МРТ головного мозга, МР-трактография) и инатраоперационных методов (моно-, биполярная стимуляция и транскраниальные моторные вызванные потенциалы (ТК МВП)) картирования моторной коры и кортикоспинального тракта (КСТ). Цель работы: Выявить нейровизуализационные и интраоперационные предикторы нарастания моторного дефицита в послеоперационном периоде у пациентов с супратенториальными глиальными опухолями головного мозга, расположенными в области центральных извилин и КСТ. Материлы и методы Проведен ретроспективный анализ клинических данных 29 пациентов, оперированных в НМИЦ Нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко с 2015 по 2017 годы с супратенториальными глиомами головного мозга, расположенных вблизи моторной коры и КСТ. Средний возраст в группе составил 50 лет, 16 мужчин (55%), 13 женщин (45%). В структуре гистологии преобладали злокачественные глиомы (grade IV – 19 (65%), grade III – 6 (21%) grade II – 4 (14%). У 15 человек (52%) до операции имелся моторный дефицит. Всем пациентам до операции была проведена МР-трактография с построением КСТ. При участии опытного рентгенолога рассчитаны минимальные расстояния от края построенного тракта до контрастируемой части опухоли и зоны вазогенного отека/инфильтрации (для глиом высокой степени злокачественности), и от края построенного тракта до патологически измененного МР-сигнала в режиме Т2-FLAIR (для глиом низкой степени злокачественности). Определен тип взаимоотношения между опухолью и построенным КСТ (интактен, смещен, инфильтрирован), оценена симметричность правого и левого КСТ. Во время операции проводился нейрофизиологический мониторинг (прямая электрическая стимуляция (ЭС) коры у 12 пациентов, прямая ЭС КСТ у 16 пациентов и ТК МВП у 25 пациентов). Сила стимулирующего тока при прямой стимуляции коры варьировала от 14 до 35 мА, при стимуляции КСТ – от 7 до 20 мА. В послеоперационном периоде проводилась оценка двигательной функции по 5-ти бальной шкале и сопоставление данных с дооперационным периодом. Анализ полученных данных проведен с помощью методов медицинской статистики. Результаты На основании анализа неврологического статуса в послеоперационном периоде выделено три группы пациентов: без динамики (20 пациентов), с положительной динамикой неврологического статуса (5 пациентов) и с отрицательной динамикой (4 пациента). Расстояние от края построенного КСТ до опухоли варьировало в диапазоне 0-22 мм, до зоны вазогенного отека/инфильтрации – 0-12 мм. По данным дооперационной МР-трактографии у 17 больных отмечалось смещение КСТ, у 6 – инфильтрация, и в 6 случаях КСТ был интактным. У пациентов со смещенным или инфильтрированным КСТ достоверно чаще при прямой ЭС КСТ были получены моторные ответы с контрлатеральных конечностей (p=0.03), достоверно чаще наблюдался моторный дефицит до операции (p=0.009). Моторный дефицит до операции статистически значимо коррелировал с расстоянием между КСТ и зоной вазогенного отека/инфильтрации (p=0.006). Нарастание моторного дефицита в послеоперационном периоде достоверно чаще наблюдалось при вовлечении в опухоль магистральных артериальных сосудов (p=0.04). Помимо этого выявлены отчетливая тенденция к получению статистически значимой взаимосвязи между стабильностью ТК МВП и отсутствием моторного дефицита в послеоперационном периоде (p=0.055). В ходе статистического анализа не было выявлено статистически значимой зависимости между нарастанием моторного дефицита в послеоперационном периоде и вовлечением в опухоль КСТ по данным дооперационной МР-трактографии (p=0.1), а также асимметрией КСТ по данным дооперационной МР-трактографии (p=0.3). Выводы 1. У пациентов с вовлеченным в опухоль КСТ достоверно чаще при ЭС во время операции регистрируются моторные ответы. 2. Моторный дефицит до операции достоверно чаще наблюдался при вовлечении в опухоль КСТ и коррелировал с расстоянием от края КСТ до зоны вазогенного отека/инфильтрации. 3. Вовлечение в опухоль магистральных сосудов головного мозга по данным дооперационной МРТ является достоверным предиктором нарастания неврологического (моторного) дефицита в послеоперационном периоде.