ИСТИНА

Успешное хирургическое лечение аневризм сосудов головного мозга требует полного выключения аневризмы при сохранении проходимости несущих артерий и их ветвей. Неполное клипирование аневризм даже в специализированных нейрохирургических центрах составляет 4 - 8%, а риск повторного кровоизлияния в такой ситуации около 4 %. Хотя арсенал нейрохирургов в последние годы пополнился новыми интраоперационными методиками оценки кровотока, такими как ультразвуковая контактная допплерография и флуометрия, "золотым стандартом" качества выключения аневризмы, по-прежнему, является контрастная ангиография. Интраоперационная ангиография, в свою очередь, в рутинной практике дорога, требует специально оснащенной операционной и применяется только в крупных зарубежных клиниках. В 1994 г С. Wrobel и соавт. описали первый опыт применения интраоперационной видеоангиоаграфии с индоцианином в хирургии аневризм. Применение методики интраоперационной флуоресцентной ангиографии (ИФА), открыла серию публикаций, посвященных исследованию возможностей новой методики. С 2014 г после сертификации контраста в России методика ИФА стала доступна для отечественных нейрохирургов. В настоящей работе представлен опыт использования данной методики в сосудистом отделении НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. Материалы и методы. ИФА проводится после клипирования аневризмы и выполнения гемостаза либо для контроля кровотока при реваскуляризирующих вмешательствах. Из операционного поля необходимо убрать ватники, фрагменты гемостатической марли и прочие агенты, закрывающие сосуды. После включения функции видеоангиографии микроскоп автоматически проводит процедуру калибровки, оценивая фокусное расстояние до раны. Разведенный контраст вводится в центральную вену, начиная контрастировать сосуды через 8 - 10 секунд и достигая, пика на 15 - 20-ой секунде. Процедура выполнения ИФА занимала около 10 мин. Результаты. За период с 2014 г. по 2016г в отделении было оперировано 122 пациента с применением методики ИФА, которая дублировалась измерением кровотока с помощью контактной ультразвуковой допплерографии (УЗДГ). Исследуемая группа включала 64 мужчины и 58 женщин, в возрасте от 17 до 78 лет (средний возраст 50,5 года). В остром периоде оперировано 21 больной. Локализация аневризм: ВСА – 29 (23,7%), СМА – 44 (36%), ПМА – 40 (32%), ПА – 6 (5,5%), ОА – 3 (2%). У 16 (13%) больных были множественные аневризмы. Все аневризмы были клипированы. Для оценки результатов операции пациентам выполнялась СКТ-ангиография – 56 (46%) или селективная церебральная ангиография - 16 (13%). В 4 случаях аневризм видеоангиография не позволила выявить остаточную пришеечную часть аневризмы, остаток был выявлен при селективной ангиографии после операции. В результате окончательной ревизии клипса после ИФА удалось уточнить анатомию аневризмы, выявить частичное клипирование и выключить аневризму другим клипсом. Отмечено 6 случаев неполного клипирования аневризм в ходе ИФА. При контрольной ангиографии в 68 (94,4% больных с п/о контролем) случаях аневризмы были выключены: в 4 (3,2%) случаях, как указано выше, выявлен небольшой пришеечный участок; у 3 (2,4%) больных обнаружена окклюзия одной из М2 ветвей в области трифуркации СМА. В 9 (7,4%) случаях отмечен стеноз артерии после клипирования. Случаев расхождения данных с результатами УЗДГ не отмечено. Заключение. Интраоперационная видеоангиография с индоцианином – доступный, безопасный и повторяемый метод оценки локального кровотока, сопоставимый с селективной ангиографией. Выполнение ИФА не требует дополнительных навыков, персонала и сложного оборудования. Возможность визуализации перфорантов и мелких артерий при ИФА выгодно отличает его от всех имеющихся альтернатив. Короткое время исследования оставляет хирургу возможность оперативно исправить ошибку и провести репозицию клипса. Основным недостатком метода представляется визуализация только сосудов в пределах прямой видимости, что снижает его чувствительность и, как указывают все исследователи, может приводить к ложно-отрицательным результатам. Атеросклеротические бляшки, утолщенные или кальцинированные стенки аневризмы – факторы, резко ограничивающие флуоресцентный эффект, что делает метод малопригодным в подобных ситуациях. Как показал наш начальный опыт, методика ИФА несомненно позволяет оперирующему нейрохирургу адекватно оценить локальный кровоток в большинстве стандартных случаев. Метод менее информативен при операциях на больших аневризмах и аневризмах со сложной анатомией, где некоторые зоны интереса остаются скрытыми. В таких случаях требуется применение контактного допплера или иных альтернатив.