ИСТИНА

Актуальность проблемы. Положение о важной роли психологических факторов в происхождении, течении и лечении различных заболеваний признается в настоящее время во всех исследовательских школах в психо-соматике и клинической психологии. Однако представления о сущности этих факторов, их удельном весе в возникновении и течении заболеваний, о механизмах, реализующих психосоматическую связь, в различных научных направлениях существенно отличаются (F. Alexander, 1950; Ф.В. Бассин, 1972, 1978; G. Engel, 1974, 1980; E.P. Sifneos, 1973, 1994; В.В. Николаева, 1992; H. Weiner, 1982, 1992). Это приводит к возникновению ряда теоретических проблем, нерешенность которых влияет и на эффективность практической работы с больными. Положение усугубляется еще и тем, что выделяются и описываются все новые типы заболеваний, в патогенезе которых, по мнению исследователей, существенную роль играют психологические факторы. Такими синдромальными формами являются, в частности, пролапс митрального клапана и аномально расположенные хорды в полости левого желудочка сердца. (Под термином «пролапс митрального клапана» (ПМК) понимают провисание всей створки сердечного клапана или ее части в систолу ниже уровня клапанного кольца (J.B. Barlow, W.A. Pocock, 1988). Аномально расположенные хорды (АРХ) представляют собой дериват внутреннего мышечного слоя примитивного сердца, возникающий в эмбриональном периоде при отшнуровке папиллярных мышц. В отличие от истинных хорд, АРХ прикрепляются не к створкам клапанов, а к стенкам желудочков (D. Frank, 1970)). ПМК и АРХ являются наиболее распространенными проявлениями синдрома дисплазии соединительной ткани сердца (А.В. Сумароков и соавт., 1989; H. Boudoulas, et al., 1989; M. Cocchieri, 1992). (Под термином «дисплазия соединительной ткани сердца» (ДСТС) под-разумевается аномалия тканевой структуры, проявляющаяся в снижении со-держания отдельных видов коллагена или нарушении их соотношения (Б.Н. Безбородько, Л.Н. Тимошенко, 1987)). Большая распространенность этих форм в популяции (ПМК, по данным различных исследователей, встречается у 1.8% - 35.0% населения (R.B. Devereux, et al., 1989; C.C. Barlett, et al., 1991); АРХ обнаруживаются у 2,3% - 68,0% человек (G. Gullace, et al., 1987; M. Suwa, et al., 1988)), риск развития ряда серьезных осложнений, наиболее грозным из которых является внезапная смерть в молодом возрасте (M.D. Cowan, W.D. Fye, 1989; M. Puchala, 1990; C. Basso, et al., 1993), повышают важность изучения синдрома ДСТС, социальную значимость проблемы, необходимость разработки научно обоснованной системы диагностики и лечения. При работе с больными с ПМК врачи постоянно сталкиваются с фактами выраженной диссоциации между многочисленными субъективными жалобами пациентов и данными объективных исследований (З. Монтвила, Р. Саргаутите, 1983; C.R. Joiner, C.R. Cornman, 1986). В ряде публикаций описываются случаи достоверного уменьшения выраженности клинической симптоматики после лечения больных антидепрессантами и с применением психотерапевтических методов (S.F. Pariser, et al., 1981; C. Stavrakaki, et al., 1991; J.D. Coplan, et al., 1992), и даже факты уменьшения степени пролабирования и полного исчезновения эхокардиографических признаков ПМК у пациентов с паническими расстройствами после такого лечения (J.D. Coplan, et al., 1992). Существует мнение, что психологические факторы, наряду с другими, влияют на особенности клинической картины ПМК (D.L. Mazza, 1986; A.B Raj, D.V. Sheehan, 1990; C. Stavrakaki, et al., 1991; В.В. Аникин и соавт., 1992). Таким образом, изучение психологических факторов, влияющих на становление клинической картины пролапса митрального клапана и аномально расположенных хорд, является актуальной практической задачей. Решение этой задачи актуально также и в теоретическом плане. При анализе патогенеза различных телесных расстройств прежде всего подчер-кивается патогенная роль эмоций (F. Dunbar, 1935, 1945; F. Alexander, 1950; W. Dorfman, 1979; L. Howard, P. Field, 1984; G. Fava, T. Wise, 1987; S. Maes, 1987; M.E. Bachman, 1989). Это не является случайностью и обусловлено прежде всего тем, что эмоции, выполняя функцию непосредственного чувственного отражения жизненного смысла явлений, вместе с тем имеют четкое физиологическое оформление (Э. Гельгорн, Дж. Луфборроу, 1966; В.К. Вилюнас, 1976; C. Izard, 1977; К. Изард, 1980; Е.Д. Хомская, Н.Я. Ба-това, 1992). Именно в силу своего “двойственного” статуса эмоции постоянно оказываются в центре изучения психосоматической проблематики. Исследователями признается, что эмоциональные переживания человека влияют на возникновение психосоматических расстройств. Однако меха-низмы этого влияния изучены недостаточно. Между тем, разработка и поиск ответов на этот вопрос будут способствовать решению одной из фун-даментальных проблем медицинской психологии - исследованию роли психологических факторов в патогенезе различных заболеваний. Теоретико-методологической основой данного исследования являются основные положения концепции культурно-исторического развития психики (Л.С. Выготский, 1984) и их использование для изучения телесности человека (В.В. Николаева, 1987; Г.А. Арина, 1991, 1992; А.Ш. Тхостов, 1991); некоторые положения общепсихологической теории деятельности (А.Н. Леонтьев, 1972, 1976); а также приложение основных принципов общей теории систем к опыту исследования психических состояний человека (В.А. Ганзен, 1981, 1984; А.Б. Леонова, 1988). Предметом исследования являются состояния психической напряженности, возникающие у больных с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца и у здоровых испытуемых в эмоциогенных ситуациях и их роль в становлении клинической картины пролапса митрального клапана и аномально расположенных хорд. Объектом исследования являются больные с синдромом дисплазии со-единительной ткани сердца (с пролапсом митрального клапана и с ано-мально расположенными хордами) и здоровые испытуемые молодого воз-раста. Целью исследования является изучение состояний психической напря-женности; оценка связи психологических особенностей больных с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца со степенью выраженности у них клинической симптоматики. Общая гипотеза исследования. Одним из психологических условий становления клинической картины пролапса митрального клапана и ано-мально расположенных хорд является наличие состояния эмоциональной напряженности, возникающего у пациентов с синдромом дисплазии соеди-нительной ткани сердца в эмоциогенных ситуациях. Возникновение этого состояния обусловлено особенностями мотивационно-потребностной сферы пациентов. Данная общая гипотеза исследования конкретизируется в работе в системе эмпирических гипотез, которые излагаются в тексте эмпирической части исследования. Задачи исследования. 1. Проанализировать качество психических состояний, возникающих у больных с синдромом ДСТС и у здоровых испытуемых в эмоциогенных ситуациях, с использованием данных физиологических, субъективно-оценочных, поведенческих и психологических аспектов анализа психических состояний. 2. Выделить психологические детерминанты развития состояния эмо-циональной напряженности у пациентов с синдромом ДСТС в эмоциогенных ситуациях. 3. Проанализировать виды стратегий совладания, используемые боль-ными с синдромом ДСТС и здоровыми испытуемыми в эмоциогенных ситуа-циях. 4. Определить наличие связей между выявленными в ходе исследова-ния психологическими особенностями пациентов с синдромом ДСТС и степенью выраженности клинической симптоматики у этих больных. 5. Обосновать систему психокоррекционных мероприятий, способст-вующих уменьшению выраженности клинической симптоматики у больных с синдромом ДСТС. Методы исследования. Учитывая комплексный характер задач исследования, в работе используется методический комплекс, включающий в себя как методы психо-логической и медицинской диагностики, так и статистической обработки данных. Основной метод психологического исследования - экспериментальный. В работе выполнялось экспериментальное моделирование ситуации эмоциональной напряженности с использованием процедуры изучения уровня притязаний (F. Hoppe, 1930; A. Karsten, 1972; Л.В. Бороздина, 1986), а также экспериментальное исследование психологических аспектов психических состояний с использованием модифицированного в целях этой работы варианта методики изучения фрустрационных реакций Розенцвейга (S. Rosenzweig, 1945; Н.В. Тарабрина, 1984). Кроме того, осуществлялся также анализ данных, полученных с помощью составленного нами опросника оценки стратегий совладания, используемых в эмоциогенных ситуациях. В качестве метода, позволяющего получить информацию об анамнезе испытуемых, в исследовании использовалась структурированная клинико-психологическая беседа (Б.В. Зейгарник, 1986; Практикум по патопсихологии, 1987). Медицинская часть исследования включала в себя комплекс диагности-ческих процедур, направленных как на установление диагноза обследуемых лиц (всем пациентам проводили ЭхоКГ на аппарате “Toshiba-140А” с синхронной записью ЭКГ), так и на определение степени выраженности у них клинической симптоматики. Выполнялось также суточное мониторирование АД с использованием комплекса ABPS фирмы “Circadian” (США) и суточное мониторирование ЭКГ на холтеровской системе RT 1000 фирмы “Circadian” (США). Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием группы методов: расчет средних величин и их средних стандартных ошибок; определение достоверности различий между выборками испытуемых по показателям вероятности различий между исследуемыми показателями; выявление связи между исследуемыми характеристиками в группах испытуемых с помощью метода вычисления коэффициентов ранговой корреляции Спирмена (r) и метода факторного анализа переменных (метод главных компонент, выполнялось косоугольное вращение факторных осей). Научная новизна и теоретическая значимость работы. Впервые осуществлено психологическое исследование состояний психической напряженности, возникающих у больных с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца в условиях эмоциональной нагрузки, с выделением физиологических, субъективно-оценочных, поведенческих и психологических аспектов анализа психических состояний. Показано, что в условиях эксперимента по моделированию эмоциональной нагрузки у больных с синдромом ДСТС возникают психические состояния, по своему качеству отличающиеся от таковых в норме. У большинства больных с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца в условиях эксперимента было сформировано состояние эмоциональной напряженности, тогда как у большинства здоровых испытуемых, - состояние операциональ-ной напряженности, наличие которых доказано по комплексу физиологических, субъективно-оценочных, поведенческих и психологических критериев. Выделены различные виды стратегий совладания с эмоциогенными со-бытиями: активное действенное разрешение проблем; позитивное переосмыс-ление проблем; “уходы” от решения, избегание проблем; эмоционально-защитная и эмоционально-дезорганизационная стратегии. Показано, что больные с синдромом ДСТС отличаются от здоровых испытуемых выбором менее оптимальных стратегий совладания: “уходов” от решения проблем, эмоционально-дезорганизационной и эмоционально-защитной. Здоровыми испытуемыми наиболее часто используются конструктивные стратегии совладания: активного действенного разрешения проблем и позитивного переосмысления ситуаций. Доказано, что выявленные у больных с синдромом ДСТС психологиче-ские особенности образуют целостный психологический синдром, ядром которого являются особенности мотивационно-потребностной сферы: доминирование мотива избегания неудач и нереализованность потребности в сохранении удовлетворяющей самооценки. Экспериментально подтверждена гипотеза о значимости возникновения состояния эмоциональной напряженности для формирования клинической картины ПМК и АРХ. Доказано, что выявленные у больных с синдромом ДСТС психологические и клинические характеристики входят в состав единого клинико-психологического синдрома. Показано, что основу данного синдрома составляют именно психологические особенности пациентов с синдромом ДСТС: доминирование мотива избегания неудач и нереализованность потребности в сохранении удовлетворяющей самооценки. Полученные результаты не только расширяют научные представления о природе ПМК и АРХ, но и могут быть использованы при исследовании более широкого круга проблем, важных для понимания патогенеза других заболеваний. Разработан и апробирован комплекс психодиагностических методик, позволяющих изучать состояния психической напряженности у пациентов различных нозологических групп. Практическая значимость исследования. Разработанные методики имеют диагностическую ценность и могут быть рекомендованы для ис-пользования в практической психодиагностической работе для выявления психологических особенностей больных, с целью определения конкретных “мишеней” для психокоррекции, а также для оценки эффективности про-водимого лечения. Кроме того, они могут быть использованы для выявления больных с синдромом ДСТС, составляющих группу риска развития многообразной клинической симптоматики ПМК и АРХ по психологическим показателям. Полученные результаты позволили сформулировать основные требования к проведению психокоррекционной работы с больными с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца. Кроме того, результаты исследования свидетельствуют о том, что психокоррекционная работа долж-на проводиться не только с больными, имеющими тяжелую клиническую картину, но также и с пациентами, составляющими “группу риска” развития богатой клинической симптоматики ПМК и АРХ по психологическим показа-телям. Материалы, представленные в диссертации, используются в учебном курсе «Основы психосоматики» на факультете психологии МГУ им. М.В. Ло-моносова, читаемом профессором В.В. Николаевой. Апробация работы. Результаты исследования доложены на совместном заседании кафедры внутренних болезней № 1, кафедры клинической фармакологии лечебного факультета ММСИ и врачей ГКБ № 40 г. Москвы (январь 1995 г.); на Международной конференции аспирантов и студентов по фундаментальным наукам “Ленинские горы - 95” (май 1995 г.); на I Всероссийской конференции “Психология сегодня” (февраль 1996 г.) и на заседании кафедры нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ (февраль 1996 г.). Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, списка литературы и приложений. Основное со-держание изложено на 213 страницах, общий объем - 261 страница. Работа содержит 27 таблиц и 16 рисунков. Библиография включает 371 работу, из них 212 - на иностранных языках. Положения, выносимые на защиту. 1. Психологические особенности больных с синдромом ДСТС, прояв-ляющиеся при эмпирическом исследовании состояний психической напряженности, имеют характер целостного психологического синдрома, ядром которого являются особенности мотивационно-потребностной сферы пациентов: доминирование мотива избегания неудач и нереализованность потребности в сохранении удовлетворяющей самооценки. 2. Выявленные в ходе исследования особенности мотивационно-потребностной сферы больных с синдромом ДСТС определяют качество пси-хических состояний, возникающих у них в условиях эксперимента по моделированию эмоциональной нагрузки и способы разрешения эмоциогенных ситуаций. 3. Психологические и клинические особенности пациентов с синдро-мом ДСТС, выявленные в результате исследования, образуют единый кли-нико-психологический синдром. Основу данного синдрома составляют психологические характеристики больных, отражающие особенности мо-тивационно-потребностной сферы пациентов с синдромом ДСТС: доми-нирование мотива избегания неудач и нереализованность потребности в сохранении удовлетворяющей самооценки. В Ы В О Д Ы 1. Психологические особенности больных с синдромом ДСТС, выявленные в результате эмпирического исследования состояний психической напряженности, имеют характер целостного психологического синдрома, ядром которого являются особенности мотивационно-потребностной сферы пациентов: доминирование мотива избегания неудач и нереализованность потребности в сохранении удовлетворяющей самооценки. Наибольшую степень выраженности данный синдром имеет у больных с ПМК, и наименьшую - у пациентов с АРХ. 2. Выявленные в ходе исследования особенности мотивационно-потребностной сферы больных с синдромом ДСТС определяют качество пси-хических состояний, возникающих у них в условиях эксперимента по моделированию эмоциональной нагрузки. У большинства пациентов с синдромом ДСТС в эмоциогенных условиях возникает состояние эмоциональной напряженности, у большинства здоровых испытуемых - состояние операциональной напряженности. Наличие указанных психических состояний у испытуемых доказано по комплексу физиологических, субъективно-оценочных, поведенческих и психологических критериев. 3. Существующие у пациентов с синдромом ДСТС особенности мотивационно-потребностной сферы (доминирование мотива избегания неудач и нереализованность потребности в сохранении удовлетворяющей самооценки) определяют выбор этими больными, в отличие от здоровых ис-пытуемых, менее оптимальных стратегий совладания. Наиболее часто встречающимися способами разрешения повседневных жизненных проблем в группе пациентов с синдромом ДСТС явились “уходы” от их решения, эмоционально-дезорганизационная и эмоционально-защитная стратегии, тогда как здоровыми испытуемыми наиболее часто используются конструктивные стратегии совладания: активного действенного разрешения проблем и позитивного переосмысления ситуаций. 4. Выявленные у больных с синдромом ДСТС психологические особенности, наряду с клиническими особенностями, входят в состав единого клинико-психологического синдрома. Основу данного синдрома составляют именно психологические характеристики больных: доминирование мотива избегания неудач и нереализованность потребности в сохранении удовлетворяющей самооценки. Признаки данного клинико-психологического синдрома максимальную выраженность имеют у пациентов с ПМК, а также у испытуемых моложе 25 лет и у представителей мужской части выборки. 5. Результаты исследования свидетельствуют о необходимости проведения психокоррекционной работы с больными с синдромом ДСТС, которая должна быть включена в общую систему лечебного процесса, а также о возможности организации профилактической работы с пациентами с синдромом ДСТС, составляющими группу риска развития обширной кли-нической картины ПМК и АРХ по медицинским и психологическим пока-заниям.