ИСТИНА

Детский инсульт гетерогенен по этиопатогенезу. Наиболее частыми причинами нарушения церебрального кровообращения у детей служат пороки развития сердечно-сосудистой системы и нарушения свертывающей системы крови (патологическая деформация ВСА, болезнь «моя-моя», фиброзно-мышечная дисплазия диссекция артерий, посттромботические окклюзии внутренней сонной артерии (ВСА) и средней мозговой артерии (СМА). В настоящее время сформировалось представление о необходимости более детального обследования детей на наличие цереброваскулярных заболеваний. По данным американской ассоциации сердечно-сосудистых заболеваний (American Heart Association & American Stroke Association, 2012), у половины всех детей, перенесших инсульт, имели место различные факторы риска. Установлено ведущее значение ишемических повреждений головного мозга в формировании разнообразных психоневрологических нарушений, приводящих в дальнейшем к социальной дезадаптации детей и инвалидности. В структуре детской инвалидности 35 - 40% приходится на ишемические поражения центральной нервной системы (ЦНС). Таким образом, на сегодняшний день цереброваскулярная патология, сопровождающаяся хронической церебральной ишемией у детей, остается чрезвычайно актуальной проблемой. Необходимо отметить, что, несмотря на многочисленные исследования, посвященные различным формам цереброваскулярных нарушений у детей, до настоящего времени не существует алгоритма реализации комплекса эффективных диагностических и терапевтических, нейрохирургических мероприятий при хронической церебральной ишемии различной тяжести, позволяющих снизить детскую инвалидность и смертность. Разработка такого алгоритма явилась основанием для проведения данной работы. Разнообразие цереброваскулярной патологии, степень ее гемодинамической значимости и влияния на церебральную гемодинамику, а также необходимость дифференциального диагноза с другой нейрохирургической и неврологической патологией детского возраста обуславливает сложность в выборе оптимальной тактики лечения больных. Основной задачей при хронической церебральной ишемии у детей является обеспечение нормализации кровообращения и метаболизма головного мозга и оптимизация условий функционирования мозга для предупреждения формирования тяжелых церебральных расстройств. Не последнюю роль в достижении этой цели играет реконструктивная и реваскуляризирующая нейрохирургия. Исследований, посвященных данным операциям у детей, в отечественных клиниках нет. В НИИ нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко впервые в России начали систематически применять хирургическое лечение детей с цереброваскулярной патологией. При определении показаний к операциям за основу взяты принципы, ранее разработанные на взрослых с аналогичной патологией. При этом стояла задача ответить на целый ряд вопросов: Что технически можно выполнить у детей, а что нет? Как дети переносят хирургическое лечение? Есть ли какие-либо отличия в выполнении операций у детей и у взрослых? Каковы результаты хирургического лечения? Таким образом, в данной работе проанализирован опыт реваскуляризирующих и реконструктивных операций у детей с хронической церебральной ишемией, обусловленной цереброваскулярной патологией, - что позволило ответить на ряд поставленных задач. Цель исследования Оптимизировать периоперационный комплекс клинических и инструментальных методов обследования с уточнением показаний и противопоказаний для реваскуляризирующих и реконструктивных методов лечения детей с хронической церебральной ишемией, обусловленной патологией магистральных артерий головного мозга. Внедрение в практику Результаты работы внедрены в практику в ФГАУ «НИИ НХ» Минздрава России. Методология и методы исследования Методологической основой диссертационного исследования является анализ детей с патологией магистральных артерий головного мозга, прооперированных на базе ФГАУ «НИИ НХ» Минздрава России. Для удобства анализа пациенты разделены на 2 группы. В исследование вошли, как проспективные, так и ретроспективные данные. В ходе исследования применялись общенаучные методы обобщения, дедукции, статистического и сравнительного анализов, табличные и графические приемы визуализации данных. Результаты исследования По виду хирургического лечения пациентов разделили на 2 группы: в первой выполнялись реконструктивные вмешательства, во второй – реваскуляризирующие операции. Возраст пациентов вариьировал от 2 до 18 лет. Медиана возраста в первой группе составила 10,5 лет, во второй – 9,8 лет. Распределение пациентов в группах по возрасту и полу было различным: в первой группе преобладали дети младшего и среднего школьного возраста, преимущественно мальчики, во второй – девочки дошкольного возраста. У 65 детей (98%) отмечена хроническая церебральная ишемия в различной форме и степени выраженности. У детей с патологией интракраниального отдела магистральных артерий головного мозга отмечалась более нестабильная церебральная гемодинамика, чем у детей с экстракраниальной патологией, что проявлялось частыми эпизодами ТИА с высоким риском развития стойкого грубого неврологического дефицита. Повторные ТИА отмечены у 22 из 24 детей с интракраниальной патологией, что составило 92% от всех детей с патологией интракраниальных артерий головного мозга. Преобладала неврологическая симптоматика со стороны каротидного бассейна - 41 пациентов (82%), вертебробазилярная недостаточность представлена у 4 пациентов (9%), сочетание симптомов поражения как со стороны каротидного, так и вертебробазилярного бассейнов – у 4 пациентов (9%). Неврологический статус пациентов до и после операции оценивался по шкале тяжести инсульта Национальных институтов здоровья CША (National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS). Средний балл неврологического дефицита по шкале NIHSS в первой группе до операции составил 0,5, во второй –4,1 баллов. В группу реконструктивных операций (I группа) вошли дети с патологией экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий: 41 ребенок с патологической гемодинамически значимой извитостью ВСА; 1 – с диссекцией ВСА с последующим тромбозом ВСА. Всего выполнено 52 реконструктивных вмешательства: 50 - резекций и редрессаций ВСА; 1 – артериолиз ВСА; одному пациенту с диссекцией ВСА выполнена попытка реконструкции ВСА аллотрансплантатом. В группу реваскуляризирующих операций (II группа) вошли 24 ребенка с патологией интракраниального отдела магистральных артерий головного мозга. Она была представлена следующими видами: болезнь «моя-моя» (21 ребенок); посттромботические окклюзии СМА, ВСА (2 ребенка), гигантские аневризмы интракавернозного отдела обеих ВСА (1 ребенок). В этой группе выполнялись реваскуляризирующие операции (прямой, непрямой и комбинированный методы). Выполнено 39 реваскуляризирующих операций: 6 - прямых, 21 – непрямых и 12 – комбинированных оперативных вмешательств. Всего выполнена 91 операция у 66 пациентов. В ходе анализа данных в раннем послеоперационном периоде результаты хирургического лечения можно оценить как: «хороший» - 41%, «удовлетворительный» - 54%, «неудовлетворительный» - 5%, летальных исходов не отмечено. При оценке результатов в отдаленном постоперационном периоде результаты оказались значительно лучше, и процентное соотношение представилось следующим образом: «хороший» - 77%, «удовлетворительный» -21%, «неудовлетворительный» - 2%. Катамнез прослежен у 59 пациентов (89%). Его глубина составила 14 лет, средняя продолжительность наблюдения - 2,6 лет. Средний балл неврологического дефицита по шкале NIHSS в первой группе после операции в первой группе составил 0, во второй – 0,8 баллов. В клинической картине заболевания улучшение проявлялось в виде регресса транзиторных ишемических атак и общемозговой симптоматики, что косвенно свидетельствует о компенсации нейродинамического дефицита. В 2-х случаях отмечено нарастание неврологического дефицита на 2 балла и более по шкале NIHSS вследствие стойких периоперационных ишемических осложнений при непрямом методе реваскуляризации. Хирургическое лечение ребенка с церебральной ишемией, обусловленной цереброваскулярной патологией, направлено, в первую очередь, на улучшение качества его жизни, поэтому перед принятием решения о проведении операции следует тщательно оценить ее риски. Определяя показания к хирургическому лечению у детей, необходимо помнить, что частота осложнений при операциях не должна превышать риска естественного течения заболевания.