Аннотация:Введение. Опухоли передних и средних отделов основания
могут вызвать нейропатию тройничного нерва, сопровождающуюся болевым синдромом, что существенно снижает качество жизни больных. В настоящее время не существует единого
подхода в медикаментозном лечении таких пациентов, роль
хирургического вмешательства в динамику болевого синдрома
также мало изучена. Традиционное лечение с использованием
НПВС в этой ситуации малоэффективно и опасно и не учитывает нередко развивающихся у этих больных аффективных
расстройств тревожно-депрессивного спектра. Мы провели
исследование, главной целью которого являлось изучение влияния хирургического вмешательства и эффективности консервативного лечения у пациентов с прозопалгией, развившейся
вследствие нейропатии тройничного нерва, обусловленной
опухолью.
Материал и методы. В основе работы лежал дизайн открытого обсервационного проспективного когортного исследования.
В исследование было включено 40 человек (26 женщин
и 14 мужчин) с опухолями передних и средних отделов основания черепа различной гистологической природы, оперированных в НМИЦ нейрохирургии им.ак. Н.Н.Бурденко в период
с 2019 по 2022 гг. Медиана возраста составила 57,5 лет. Больным проводилось традиционное в нейроонкологии обследование (МРТ, КТ с контрастным усилением до и после операции
и в катамнезе, клинико-неврологическоое обследование),
а также дополнительно были исследованы качество жизни и
психоэмоциональный статус, при этом использовались международные валидизированные шкалы: шкала нейропатической
боли DN4, визуальная аналоговая шкала (VAS), шкала тревоги
и депрессии (HADS), шкала для оценки депрессии Гамильтона
(HDRS), шкала качества жизни для больных с опухолями передних отделов основания черепа (ASBQ), модифицированная
шкала исходов Рэнкина (mRS). Эффективность указанных
выше методов лечения нейропатической лицевой боли оценивалась при поступлении пациента в стационар и выписке из
него, а также в катамнезе через 3 и 6 месяцев после хирургического лечения при очных осмотрах, дистанционных консультациях и посредством анкетирования.
Результаты и обсуждение. Нейропатия тройничного нерва
у больных с опухолями передних и средних отделов основания черепа развивается в 9,4% случаев, проявляясь сенсорными
феноменами в виде гипестезии, парестезии, гиперпатии и сопровождается нейропатической болью у 3,7% пациентов.
Интенсивность боли в среднем составляет 6 баллов по
ВАШ, наиболее выражена при инфильтративно растущих карциномах, при которых в среднем достигает 8 баллов.
Основными предиктором развития нейропатии являются
инфильтративный рост опухоли (50%), компрессия ветвей в
естественных отверстиях опухолью или гиперостозом (69,2%).
Болевой синдром после операции чаще развивался после пересечения или диссекции ветвей тройничного нерва.
Среди пациентов с краниофациальными опухолями высока доля больных с психоэмоциональными нарушениями.
Это объясняется локализацией новообразования, воздействующего на медиобазальные отделы головного мозга, нередко
вызывающего выраженные зрительные и глазодвигательные
нарушения, структурную эпилепсию, затрагивающего лицевые
структуры. Такие больные субъективно выше оценивают интенсивность боли, и частота встречаемости боли выше (45,8 против
11,1% у пациентов без депрессии). У большинства пациентов
нейропатическую боль удается купировать в трехмесячном послеоперационном периоде (у 52,2% пациентов с дооперационной болью и у 57,1% пациентов с послеоперационной болью).
Ответ на медикаментозную терапию, как правило, развивается
в течение первой недели (у 74,3% пациентов с дооперационной
болью и у 100% пациентов с послеоперационной болью).
Габапентин показывает свою эффективность в качестве
препарата первой линии в средней дозировке 900–1800 мг/сут.
Амитриптилин усиливает действие габапентина, особенно у
пациентов с клинически доказанной депрессией в дозировке
25–75 мг/сут.
Выводы. Резекция опухоли малоэффективна в отношении
нейропатической боли, развившейся в дооперационном периоде, особенно при инфильтрации ветвей тройничного нерва.
Манипуляции на ветвях тройничного нерва во время оперативного вмешательства, обусловленные их инфильтрацией
или компрессией, способствуют развитию болевого нейропатического синдрома.
Выраженность болевого синдрома и его ответ на терапию
находятся в прямой зависимости от степени проявлений аффективных расстройств. Наличие хронической боли снижает
качество жизни пациентов, особенно у лиц с депрессией.
Эффект от использования габапентина развивается на
первой неделе, при наблюдении у большинства больных боль
удается купировать в трехмесячном периоде после операции.
Габапентин и амитриптилин показывают свою эффективность
в средних терапевтических дозировках. Амитриптилин как противоболевой препарат оказывается более эффективным у пациентов с клинически доказанной депрессией.